Çoklu (Kombine) Diz Bağ Yaralanmaları (Diz Çıkığı)
Diz insan vücudundaki en büyük ve en güçlü eklemlerden biridir. Çok yönlü hareket için hayati önem taşıyan diz, uyluk kemiğini (femur) bacak kemiğine (tibia) bağlar. Bu bağlantı mekanizmasının çoğu bağlar aracılığıyla gerçekleştirilir.
Genellikle şiddetli travmalar (motorlu araç kazaları, yüksekten düşme gibi) ve düşük şiddetli yaralanmalar (obez hastada diz dönmesi gibi) görülür. bDizin 4 majör bağının en az 3’ünün bozulmasıyla sonuçlanır ve önemli fonksiyonel instabiliteye yol açar.
Çoklu bağ diz yaralanmaları ek komplikasyonları olan oldukça karmaşık yaralanmalardır ve sıklıkla tedavi stratejileri de zordur. Bu yaralanmalar menisküs dahil diğer yapılara ek olarak ön çapraz bağ (ÖÇB), arka çapraz bağ (AÇB), medial kollateral bağ (veya posteromedial köşe ) ve lateral kollateral bağ (veya posterolateral köşe)’yi etkileyebilir ayrıca diz çıkığına bağlı peroneal sinir ve popliteal arter yaralanmaları eşlik edebilir. Nörovasküler değerlendirme önemlidir, çünkü diz çıkığına da bağlı oluşan bu yarlanmaların yaklaşık %40’ında bir dereceye kadar peroneal sinir felci veya vasküler yaralanma (popliteal arter) vardır.
Gözden kaçan bir damar yaralanması felaketle sonuçlanabileceğinden bu hastalarda fizik muayene ve damar yaralanmasından şüphelenmek önemlidir.
Geçmişte birden fazla diz bağının yaralanması gelecekteki spor aktivitelerine son verirdi. Günümüzde birçok sporcu kombine bağ yaralanmaları sonrasında üst düzey sporlara dönebilmektedir.
Anatomi
Diz ekleminizi oluşturmak için üç kemik bir araya gelir: femur (uyluk kemiği), tibia (bacak kemiği) ve patella (diz kapağı). Diz kapağı bir miktar koruma sağlamak için eklemin önüne oturur.
Kemikler diğer kemiklere bağlarla bağlanır. Dizinizde dört ana bağ vardır. Kemikleri bir arada tutmak ve dizinizi sabit tutmak için güçlü ipler gibi davranırlar.
Yan bağlar. Bunlar dizinizin yanlarında bulunur. Dizinizin dışa içe hareketini kontrol ederler ve alışılmadık hareketlere karşı desteklerler.
Medial kollateral bağ (MCL) iç taraftadır. Femur’u tibiaya bağlar.
Lateral kollateral bağ (LCL) dışarıdadır. Femur’u fibulaya bağlar.
Çapraz Bağlar. Bunlar diz ekleminizin içinde bulunur. Ön çapraz bağ önde ve arka çapraz bağ arkada olacak şekilde bir X oluşturacak şekilde birbirlerini çaprazlarlar. Çapraz bağlar dizinizin ön ve arka hareketini kontrol eder.
Çoklu (Kombine) Diz Bağ Yaralanmaları Tanımı
Diz eklemi stabilite için sadece bu bağlara ve çevredeki kaslara bağlı olduğundan kolayca yaralanır. Koşarken hızla yön değiştirmek gibi dize herhangi bir doğrudan temas veya sert kas kasılması diz bağlarına zarar verebilir.
Yaralanan bağlar burkulma olarak kabul edilir ve ciddiyet ölçeğine göre derecelendirilir;
1. Derece Burkulmada, bağ hafif hasar görmüştür. Biraz esnetilebilir ancak yine de diz eklemini sabit tutmaya yardımcı olabilmektedir.
2. Derece Burkulma, bağın gevşeyeceği noktaya kadar gerilir. Buna genellikle bağın kısmi yırtılması denir.
3. Derece Burkulma. Bu tür burkulma genellikle bağın tamamen yırtılması olarak adlandırılır. Bağ ikiye bölünmüş veya doğrudan kemikten kopmuştur ve diz eklemi dengesizdir.
Çoklu bağ yaralanmalı diz ortopedik cerrahide karmaşık bir sorundur. Çoğu diz çıkığı, ön ve arka çapraz bağların (ACL/PCL) ve en az bir kollateral bağ kompleksinin yırtıklarını içerir. Arteriyel ve/veya venöz bozulma olasılığı nedeniyle ekstremite vasküler durumunun dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi önemlidir.
Bu kombine yaralanmaların ciddi komplikasyonları olabilir;
Bacağa kan akışını bozabilirler.
Uzuv kaslarını besleyen sinirleri etkileyebilirler.
Ağır vakalarda çoklu bağ yaralanmaları amputasyona yol açabilir.
MCL sıklıkla izole olarak yaralanır ve LCL’den daha sık yaralanırken, MCL yaralanmaları bazen ACL yırtıkları veya diğer bağ yaralanmalarıyla ilişkilendirilir.
Dizin dış kısmının daha karmaşık anatomisi nedeniyle LCL yırtıkları genellikle dizdeki diğer yapıların yaralanmasıyla ilişkilidir.
Çoklu (Kombine) Diz Bağ Yaralanmalarının Tedavisi
Çoklu bağ yaralanmasından şüphelenilen herkesin deneyimli bir doktor tarafından kapsamlı bir muayeneye ihtiyacı vardır. Yaralanmanın durumuna göre ortopedi cerrahı, damar cerrahı veya mikrocerrah gibi diğer uzmanları da çağırabilir.
Cerrahi zamanlama vasküler duruma, redüksiyon stabilitesine, cilt durumuna, sistemik yaralanmalara, açık veya kapalı diz yaralanmasına, menisküs ve eklem yüzeyi yaralanmalarına, diğer ortopedik yaralanmalara ve ilgili kollateral/kapsül ligamanlarına bağlıdır. Bazı ÖÇB/AÇB/MCL yaralanmaları, MCL’nin breyslenmesinin ardından MCL’nin iyileşmesinden 4 ila 6 hafta sonra artroskopik kombine ÖÇB/PCL rekonstrüksiyonu ile tedavi edilebilir. Diğer vakalar medial yapıların onarımını veya rekonstrüksiyon gerektirebilir ve bireysel olarak değerlendirilmelidir.
Kombine ÖÇB/AÇB/posterolateral yaralanmalara güvenli bir şekilde mümkün olduğu kadar erken müdahale edilir. Yaralanmadan sonraki 2 ila 3 hafta arasında gerçekleştirilen ÖÇB/AÇB/posterolateral onarım-rekonstrüksiyon, kapsüler dokuların artroskopik yaklaşıma izin verecek şekilde kapatılmasına olanak tanır ve yine de yaralı posterolateral yapıların birincil onarımına izin verir.
Açık çoklu diz bağ yaralanmaları/çıkıkları aşamalı prosedürler gerektirebilir. Kollateral/kapsül yapıları kapsamlı irrigasyon ve debridman sonrasında onarılır ve kombine ÖÇB/AÇB rekonstrüksiyonu, yara iyileşmesi gerçekleştikten sonraki daha sonraki bir tarihte gerçekleştirilir. Tüm gecikmiş rekonstrüksiyon vakalarında tibiofemoral eklemin redüksiyonunun seri ön-arka ve yan radyografilerle doğrulanması için dikkatli olunmalıdır.
Sonuç olarak başvuru anındaki nörovasküler durum, diz dengesizliği ve genel hasta sağlığı dahil olmak üzere ameliyatın zamanlamasına katkıda bulunan birçok faktör vardır. İlk yaralanmadan itibaren cerrahinin zamanlaması akut, aşamalı veya gecikmiş olarak karakterize edilebilir. Akut rekonstrüksiyon/onarım tipik olarak yaralanmadan sonraki üç hafta içinde normal diz kinematiğinin sağlanması avantajıyla yapılan ameliyat olarak tanımlanır; ancak aynı zamanda artrofibroz ve sertlik riskiyle de ilişkilendirilmiştir. Aşamalı cerrahi, eklem dışı medial ve lateral yapıların akut rekonstrüksiyonunu ve ardından çapraz bağ rekonstrüksiyonları üç haftadan sonra yapılır. Gecikmiş rekonstrüksiyonun dizin daha iyi ameliyat sonrası hareket serbestliği sağlayabileceğini ve cerrahi olmayan şekilde iyileşebilecek eklem dışı yumuşak doku yapılarının iyileşmesine izin verebileceğini bildirmiştir. Bununla birlikte, gelişmiş cerrahi teknikler ve agresif rehabilitasyon hakkındaki daha yeni veriler, akut ve aşamalı ameliyatın gecikmeli ameliyata tercih edilmesini sağlamıştır
Greft seçimi
İdeal greft materyali güçlüdür, güvenli fiksasyon sağlar, geçmesi kolaydır, kolaylıkla temin edilebilir ve donör sahası morbiditesi düşüktür. Mevcut seçenekler otogreft ve allograft kaynaklarıdır. AÇB için tercih ettiğimiz greft, geniş kesit alanı ve kuvveti, donör sahası morbiditesinin olmaması ve güvenli fiksasyonla kolay geçişi nedeniyle Aşil tendonu allogreftidir. ÖÇB rekonstrüksiyonu için Aşil tendonu allogreftini veya kemik-patellar tendon-kemik allogreftini tercih ediyoruz. Posterolateral köşe için tercih edilen greft malzemesi split biseps tendon transferi veya biseps tendonu mevcut olmadığında serbest otogreft (semitendinosus) veya allogreft dokusudur. MCL ve posteromedial köşe cerrahisi gerektiren vakalarda primer onarım, rekonstrüksiyon veya her ikisinin kombinasyonu yapılabilir. MCL ve posteromedial rekonstrüksiyonlar için tercih ettiğimiz yöntem, gerektiğinde otogreft veya allograft takviyesiyle birlikte posteromedial kapsül kaydırmadır.