Erişkin Doğuştan Kalça Çıkığında (Gelişimsel Kalça Displazisi) Total Kalça Protezi
Doğumdan itibaren başlayan anormal kemik yapısı, büyümesi ve dizilimi, ayrıca yumuşak doku değişiklikleri, asetabulum ve femur başı arasındaki normal ilişkiyi tamamen bozar. Bu ilişkinin bozulması erişkinlerde kalça kireçlenmesiyle sonuçlanır.
Gelişimsel kalça displazisi olan yetişkin hastalarda sekonder osteoartrit gelişir ve sonunda daha genç yaşta total kalça protezi (TKP) yapılır. Displastik kalçaların değişen anatomisi nedeniyle bu hastalarda protez uygulaması teknik açıdan zorlu bir prosedürdür. Asetabulum (kalça yuvası) ve proksimal femurun (kalça topuzu ve uyluk kemiğinin üst kısmı) bozulmuş anatomisi, yapışıklıklar ve bacak uzunluğu farklılığı, bu hastalarda protez uygulanması sırasında büyük zorluklar ortaya çıkarmaktadır. Ayrıca hastaların çoğu genç yaşta olduğundan ameliyat sonrası fonksiyonel sonucu en üst düzeye çıkarmak için yumuşak doku dengesini sağlamak büyük önem taşımaktadır.
Sınıflandırma sistemleri hastaları değerlendirmek ve tedavi stratejisini oluşturmak için faydalıdır. Crowe sınıflandırmasında, femur başının yukarıya doğru ilerleme derecesine bağlı olarak radyografik olarak dört gruba kategorize edilir (Tablo 1’de gösterilmektedir). Crowe sınıflandırma yöntemi femur başı yer değiştirmesinin derecesine dayanır ancak asetabular anormalliği tanımlamaz. Hartofilakidis sınıflandırma yöntemi asetabulumun morfolojisini tanımlamış ve femur başı ile asetabulum arasındaki ilişkiye göre bunu üç tipe ayırmıştır (Tablo 2’de gösterilmiştir).
| TABLO 1 | |
| Yetişkinlerde GKD’nin Crowe sınıflandırması | |
| Tip | Femur başının çıkık derecesinin açıklaması |
| Crowe I | Femur başının dikey çapının <%50’si veya (pelvis yüksekliğinin <%10’u) |
| Crowe II | Femur başının dikey çapının %50-75’i veya (pelvis yüksekliğinin %10-15’i) |
| Crowe III | Femur başının dikey çapının %75-100’ü veya (pelvis yüksekliğinin %15-20’si) |
| Crowe IV | >Femur başının dikey çapının %100’ü veya (pelvis yüksekliğinin %20’si) |
| TABLO 2 | ||
| Erişkinlerde GKD’nin Hartofilakidis sınıflandırması | ||
| Tip | Tanım | Ameliyat sırasında asetabular eksiklikler |
| Displastik kalça | Hafif çıkıklarda femur başı orijinal asetabulumda kalır. | 1. Üst duvarın segmental eksikliği |
| 2. Osteofit nedeniyle ikincil sığlık | ||
| Alçak çıkık | Kısmi bir sahte asetabulum gerçek asetabulumu kaplar ve femur başı sahte asetabulumda bulunur. | 1. Üst duvarın tamamen yokluğu |
| 2. Ön ve arka duvar segment eksikliği | ||
| 3. Gerçek asetabulumun dar açıklığı ve yetersiz derinliği | ||
| Yüksek çıkık | Femur başı gerçek asetabulumdan değişen derecelerde yer değiştirmeyle birlikte tamamen yerinden çıkmıştır. | 1. Dar açıklıkla birlikte bütün asetabulumun segmental eksikliği |
| 2. Yetersiz derinlik | ||
| 3. Aşırı anteversiyon | ||
Ameliyat Öncesi Planlama
Hipoplastik asetabulum, femur deformiteleri, adaptif yumuşak doku kontraktürleri ve biyomekanik değişiklikler nedeniyle teknik olarak primer koksartrozun rekonstrüksiyon cerrahisinden çok daha zahmetlidir. Dolayısıyla bu hastalarda uygulanan total kalça protezi (TKP) tahmin edilemeyecek kadar zorlayıcı olabilir ve normal kireçlenme hastalarına kıyasla oldukça yüksek bir komplikasyon oranlarıyla karşılaşılabilir.
Ameliyat tekniğini ve cerrahi yaklaşımı netleştirmek, mevcut kemik stokunu değerlendirmek ve femoral ve asetabular implantların pozisyonunu ve seçimini belirlemek için kapsamlı preoperatif planlama gereklidir. Bunlar;
Asetabulum kabının anatomik (alt) veya anatomik olmayan (üst) bir konuma mı yerleştirileceği, asetabulumun kemik kaplamasının optimize edilebilmesi için en büyük kemik stokunun olduğu yer neresidir.
Femurun ne kadar kısaltılması gerektiği; 4 cm’ye kadar uzatma genellikle güvenlidir, ancak maksimum uzatmayı önlemek için yani siyatik sinir gerginliğini minimuma getirmek için ne kadar femoral kısaltmanın gerekli olacağını belirlemek önemlidir.
Ameliyat prosedürü:
Kalça eklemini ortaya çıkarmak için arka yan veya yan kalça üzerine bir kesi yapılır.
Asetabulum (soket), raspa adı verilen özel bir alet kullanılarak hazırlanır. Asetabular bileşen daha sonra sokete yerleştirilir. Bu bazen vidalarla güçlendirilir veya bazen çimentolanır. Asetabular bileşenin içine plastik, metal veya seramik malzemeden yapılabilen bir liner yerleştirilir.
Femur (uyluk kemiği) daha sonra hazırlanır. Kireçlenmiş olan femur başı kesilir ve kemik, yeni metal femur bileşenine tam olarak uyacak şekilde özel aletler kullanılarak hazırlanır. Femurdan gerekli görüldüğü takdirde değişen uzunlukta kemik kesilerek çıkartılır. Çıkan kemik kemik yaması olarak kısaltma yapılan yere yerletirilir. Femoral bileşen daha sonra femur içine sokulur. Kemik kalitesi ve cerrahın tercihi gibi bir dizi faktöre bağlı olarak, kemiğin içine büyümesi için bastırarak oturtma veya çimentolama olabilir. Gerçek femur başı bileşeni daha sonra femur gövdesi üzerine yerleştirilir. Bu metal veya seramikten yapılabilir.
Kalça daha sonra son kez tekrar yerleştirilir. Kaslar ve yumuşak dokular daha sonra dikkatlice kapatılır.
Ameliyat Teknikleri Nelerdir:
Asetabulumun anormal anatomisi ciddi GKD’de asetabulum rekonstrüksiyonunu (yeniden yapılandırması) daha zor hale getirir. Bu koşullar altında asetabulumun rekonstrüksiyonu için bazı ustaca cerrahi teknikler geliştirilmiştir.
İlk konu, kalça ve bacak uzunluğunun biyomekaniğini etkileyen kalça ekleminin rotasyon merkezini belirlemek için asetabular rekonstrüksiyonun pozisyonudur.
Asetabular rekonstrüksiyonun pozisyonuna bağlı olarak cerrahi teknikler iki kategoriye ayrılır: gerçek asetabular pozisyon ve yüksek kalça merkezi (YKM) pozisyonu içerir. Bunlardan ilki femur başı otogrefti, asetabular medial duvar deplasman osteotomisi ve asetabuler medializasyonu içerirken ikincisi YKM rekonstrüksiyon tekniğini içerir
Gerçek asetabulum rekonstrüksiyonu, optimal kalça biyomekaniğini, kısa ekstremite uzunluğunun düzeltilmesini ve asetabular bileşenin maksimum kemik kaplamasını sağlayabilir. Ancak Crowe III/IV GKD hastalarında femur başının proksimale yer değiştirmesi sonucu oluşan yumuşak doku kontraktürü (kısalmaları) nedeniyle TKP’de bacağın ve kalçanın uzatılması zordur. Crowe III ve IV displazili bazı hastalarda, gerçek asetabuler pozisyon rekonstrüksiyonunda femurda kısaltıcı osteotomi (uyluk kemiğini kısaltma) gereklidir, bu da özellikle siyatik sinir yaralanması riskinin yüksek olmasına neden olabilir. Femoral osteotomi gerektirmeyen YKM rekonstrüksiyonunda, bacak ve kalçada uzama daha azdır ve sinir yaralanması riski daha düşüktür. Bazı ameliyat teknikleri tarif edilmiştir;
Femur Başı Otogreft Tekniği;
Kemik greftleme esas olarak otolog femur başından türetilen kemik blokları kullanılarak gerçekleştirilir ve bu kemik temas yüzeyinin daha hızlı iyileşmesi avantajına sahiptir.
Çevresel Asetabuler Medial Duvar Osteotomisi;
İliak duvarın kontrollü osteotomisi, kemiğin daha fazla kaplanması için asetabular bileşenin medialleştirilmesi amacıyla yapılır. Bu teknik, medial duvar kemik stoğunu korur.
Asetabuler Medializasyon Tekniği;
Medial protrüzyon tekniğini de içeren, kotiloplasti olarak da adlandırılan, kontrollü bir medial duvar kırığı ve asetabular derinleştirme tekniğidir ve genellikle impaksiyon kemik greftleme (süngerimsi kemikle sıkıştırarak greftleme) tekniğide eklenir.
Yüksek Kalça Merkezi Rekonstrüksiyonu;
Asetabular bileşenin bilinen gerçek anatomik pozisyonunun üstüne yerleştirildiği alternatif bir yaklaşımdır. Femur osteotomisi gerektirmez ve sinir yaralanması riski düşüktür. Ancak alt ekstremite eşitsizliği tam olarak düzeltmeyebilir ve ameliyat sonrası topallamaya neden olabilir.
Ameliyatın faydaları şunları içerir:
- Azaltılmış kalça ağrısı
- Artan hareketlilik ve hareket
- Deformitenin düzeltilmesi
- Bacak uzunluğunun eşitlenmesi (garanti edilmez)
- Artan bacak gücü
- Geliştirilmiş yaşam kalitesi, normal aktivitelere dönme yeteneği
- Acı çekmeden uyumanızı sağlar
Ameliyat Öncesi ve Sonrası Seyir
Ameliyat öncesi seyir:
Tüm prosedürler, cerrahi tarihinizden bir ay önce anestezi uzmanı tarafından tıbbi izin alınmasını gerektirir.
Ameliyattan bir hafta önce tüm anti-enflamatuar, balık yağı takviyeleri ve diğer kan inceltici ilaçların kullanımını durdurmanızı öneririz. Doktorunuz diğer reçeteli ilaçlarla ilgili önerilerde bulunacaktır.
Ameliyat sonrası seyir:
Ameliyat sonrası ortalama 3-5 gün hastanede kalacaksınız. Bu süre zarfında fizik tedavi hizmetleri ile yataktan kalkma, oturma ve yürüme egzersizleri başlanacak. Bunu ayaktan Fizik Tedavi izleyecektir. İlk izleminiz ameliyattan iki hafta sonra yapılacaktır.
Bireysel iyileşmeye bağlı olarak ortalama olarak işe dönüşünüz yaklaşık üç dört ay arasında olacaktır.